CONTOH : LAMPIRAN
II : PERATURAN
BERSAMA
SURAT PERNYATAAN MENTERI
PENDIDIKAN NASIONAL DAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/ KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU NOMOR :
03/V/PB/2010 NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 06 mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN
TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. H. IWA WISWARA SYAMSU, M.M.Pd
NIP : 19620811 198803 1 004
NUPTK : 2143740642200033
Pangkat/golongan
ruang/TMT : PEMBINA
TK.I / IV B /01-04-2006
Jabatan : KEPALA
SEKOLAH
Unit Kerja : SMK N 3 BANDUNG
Menyatakan bahwa :
Nama : Drs. KUNKUN AHMAD BAGJA
NIP : 19601224 198503 1 008
NUPTK : 1556 7386 3820 0003
Pangkat/golongan
ruang/TMT : PEMBINA UTAMA MUDA/ IV C /
01-10-2011
Jabatan : GURU MADYA
Unit Kerja : SMK N 3 BANDUNG
Telah
melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai
berikut :
|
NO.
|
U
R A I A N
|
HASIL PENILAIAN KINERJA
|
||
|
NILAI
|
KATEGORI
|
|||
|
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
|
|
|
||
|
A
|
Melaksanakan proses
pembelajaran
|
|
|
|
|
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan
menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan
tindak lanjut hasil penilaian :
|
|
|
||
|
1
|
Tahun 2010 - 2012 ( 6 Semester ) 6 x 15,274
|
91.644
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Tahun 2013 P K G
|
29,750
|
BAIK
|
|
|
3
|
Tahun 2014 P K G
|
29,750
|
BAIK
|
|
|
4
|
Tahun 2015 P K G
|
29,750
|
BAIK
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B.
|
Melaksanakan
proses bimbingan
|
|
|
|
|
-
|
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan
menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak
lanjut hasil pembimbingan
|
|
|
|
|
C.
|
Melaksanakan
tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
2. dst
|
|
|
||
|
|
JUMLAH
|
|
|
|
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan
hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bandung, Nopember 2015
Kepala Sekolah
|
|
|
|
|
|
DRS. H. IWA WISWARA SYAMSU,MMPd
NIP.
19620811 198803 1 004
|
|
|
|
|
|
*) dipilih dari kegiatan berikut:
1. menjadi kepala sekolah/madrasah
2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah
3. menjadi ketua program keahlian/program
studi atau yang sejenisnya
4. menjadi kepala perpustakaan
5. menjadi kepala laboratorium, bengkel,
unit produksi atau yang sejenisnya
6. menjadi pembimbing khusus pada satuan
pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau
yang sejenisnya
7. menjadi wali kelas
8. menyusun kurikulum pada satuan
pendidikannya
9. menjadi pengawas penilaian dan evaluasi
terhadap proses dan hasil belajar
10. membimbing guru pemula dalam program
induksi
11. membimbing siswa dalam kegiatan
ekstrakurikuler
12. menjadi pembimbing pada penyusunan
publikasi ilmiah dan karya inovatif
13. melaksanakan pembimbingan pada kelas
yang menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas).
14.
CONTOH : LAMPIRAN
III : PERATURAN
BERSAMA
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN MENTERI
PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEGIATAN PENGEMBANGAN
KEPROFESIAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
BERKELANJUTAN NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR :
14 TAHUN 2010
TANGGAL : 06 mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. H. IWA WISWARA SYAMSU, M.M.Pd
NIP : 19620811 198803 1 004
NUPTK : 2143740642200033
Pangkat/golongan
ruang/TMT : PEMBINA
TK.I / IV B /01-04-2006
Jabatan : KEPALA
SEKOLAH
Unit Kerja : SMK N 3 BANDUNG
Menyatakan bahwa :
Nama : Drs. KUNKUN AHMAD BAGJA
NIP : 19601224 198503 1 008
NUPTK : 1556 7386 3820 0003
Pangkat/golongan
ruang/TMT : PEMBINA UTAMA MUDA/ IV C /
01-10-2011
Jabatan : GURU MADYA
Unit Kerja : SMK N 3 BANDUNG
Telah
melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :
|
No
|
Uraian Kegiatan
|
Tanggal
|
Satuan Hasil
|
Jumlah
Volume Kegiatan
|
Angka
Kredit
|
Jumlah
Angka
Kredit
|
Keterangan/
bukti fisik
|
|
1
|
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
1.
|
Melaksanakan
PENGEMBANGAN DIRI :
a. Diklat District Core
Team ( DCT ) Penilaian
Kinerja Guru (PKG)
b. Diklat Bimbingan teknis
Calon Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Guru.
c. Diklat Pelaksanaan Ban
Tuan Teknis Profesio
Nal Tim Pengembang
Kurikulum ( TPK ) tahun 2013
d. Workshop Pendampi
Ngan Kurikulum 2013 SMK ( Instruktur Inti )
e. Workshop Pendampi
Ngan Pelaksanaan Kuri
Kulum 2013 SMK ( Ins
Truktur Inti )
F,
Diklat Pasca UKG Ber
Basis MGMP Jenjang
SMA/SMK.
g,
Workshop Tim Pengem
Bang kurikulum Propin
Si
jawa barat.
h.
Training of Trainer
(TOT) TPK Propinsi
Jawa Barat.
I,
TOT TPK Kabupaten/
Kota untuk kabupaten
Kuningan.
J,
TOT TPK Kabupaten/
Kota untuk kota beka
si
K,
TOT TPK Kabupaten/
Kota untuk kabupaten
Sukabumi.
L, IHT
Kurikulum 2013
SMKN 3 Bandung
M,
Pemetaan Guru di
Lingkungan Disdik Kota
Bandung
n. Table
Manner Course
|
10 – 14 September
2006
13 - 19 Juli 2012
16 – 19 Oktober 2013
17 - 20 Septembe 2014
22-24 Septembe 2015
12 – 17 April 2015
12 – 13 Desember
2015
24 - 26
Maret 2015
27 – 28 Mei 2015
28 – 29
Agustus
2015.
09 – 10 Oktober
2015
20 – 24 Oktober 2015
23 Mei 2012
26 Desem
Ber 2011
|
1 Eks
1 Eks
1 Eks
1 Eks
1 Eks
1 Eks
1Eks
1 Eks
1 Eks
1 Eks
1 Eks
1 Eks
1 Eks
1 Eks
|
42
60
30
36
-
45
-
50
20
24
24
24
24
45
-
-
|
1
1
1
1
1
1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
1
0,1
0,1
|
1
1
1
1
1
1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
1
0,1
0,1
|
Surat Tugas
Sertifikat
Laporan Hasil
Surat Tugas
Sertifikat
Laporan Hasil
Surat Tugas
Sertifikat
Laporan Hasil
Surat Tugas
Sertifikat
Laporan Hasil
Surat Tugas
Sertifikat
Laporan Hasil
Surat Tugas
Sertifikat
Laporan Hasil
Surat Tugas
Sertifikat
Laporan Hasil
Surat
Tugas
Sertifikat
Laporan Hasil
Surat
Tugas
Sertifikat
Laporan Hasil
Surat
Tugas
Sertifikat
Laporan Hasil
Surat Tugas
Sertifikat
Laporan Hasil
Surat
Tugas
Sertifikat
Laporan Hasil
Surat
Tugas
Sertifikat
Laporan Hasil
Surat
Tugas
Sertifikat
Laporan Hasil
|
|
Jumlah
|
|
|
|
|
7,700
|
|
|
|
2.
|
Melaksanakan Publikasi Ilmiah
PTK : Penerapan Model
Pembelajaran inkuiri dalam meningkatkan hasil belajar matematika siswa kelas XI
MM2 SMKN 3 Bandung.
PTK : Upaya meningkat
kan hasil belajar matematika siswa kelas XI MM 1 SMKN 3 Bandung melalui
penggunaan mo del Pembelajaran penca paian konsep
PTK : Penggunaan model
pembelajaran konstrukti visme Osborn dalam me
Ningkatkan hasil belajar
matematika siswa kelas XI Akuntansi SMKN 3 Ban dung.
PTK : Peningkatan hasil
belajar matematika siswa kelas XII Akuntansi 3 SMK Negeri 3 Bandung melalui
penerapan pembelajaran STAD.
|
2013
2014
2015
2015
|
1 Eks
1 Eks
1 Eks
1 Eks
|
|
4,000
4,000
4,000
4,000
|
4.000
4,000
4,000
4,000
|
|
|
Jumlah
|
|
|
|
|
16,000
|
|
|
|
3.
|
Melaksanakan Karya Inovatif
a.
b.
c.
|
|
|
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
|
|
|
|
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan
bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, Nopember 2015
Kepala Sekolah
|
|
|
|
|
|
DRS. H. IWA WISWARA SYAMSU,MMPd
NIP.
19620811 198803 1 004
CONTOH : LAMPIRAN
IV : PERATURAN
BERSAMA
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN MENTERI
PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :
03/V/PB/2010 NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 06 mei
2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. H. IWA WISWARA SYAMSU, M.M.Pd
NIP : 19620811 198803 1 004
NUPTK : 2143740642200033
Pangkat/golongan
ruang/TMT : PEMBINA
TK.I / IV B /01-04-2006
Jabatan : KEPALA
SEKOLAH
Unit Kerja : SMK N 3 BANDUNG
Menyatakan bahwa :
Nama : Drs. KUNKUN AHMAD BAGJA
NIP : 19601224 198503 1 008
NUPTK : 1556 7386 3820 0003
Pangkat/golongan
ruang/TMT : PEMBINA UTAMA MUDA/ IV C /
01-10-2011
Jabatan : GURU MADYA
Unit Kerja : SMK N 3 BANDUNG
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :
|
No
|
Uraian Kegiatan
|
Tanggal
|
Satuan Hasil
|
Jumlah
Volume Kegiatan
|
Angka
Kredit
|
Jumlah
Angka
Kredit
|
Keterangan/
bukti fisik
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
1.
|
Tahun Pelajaran 2013/2014
· Panitia Ujian Sekolah
· Panitia Ujian Nasional
Tahun Pelajaran 2014/2015
· Panitia Ujian Sekolah
· Panitia Ujian Nasional
|
|
|
|
0.080
0.080
0,080
0,080
|
0,160
0,160
|
|
|
2.
|
Anggota Profesi PGRI
|
|
|
3
|
0,75
|
2,250
|
|
|
3.
|
Anggota Kepramukaan
|
|
|
3
|
0,75
|
2,250
|
|
|
Dst.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
|
|
4,820
|
|
|
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan
bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, Nopember 2015
Kepala Sekolah
|
|
|
|
|
|
DRS. H. IWA WISWARA SYAMSU,MMPd
NIP.
19620811 198803 1 004
Tidak ada komentar:
Posting Komentar