FORMULIR PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA PGRI
Nama Lengkap (sesuai KTP) :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan (Coret salah satu)
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Nomor KTP :
Alamat Email :
Agama :
Alamat Rumah :
Provinsi/Kabupaten : Aceh/....................................................................................
Kecamatan :
Kode Pos :
Nomor Telpon/HP : (..........)........................../......................................................
Ijazah : SMA/D-1/D-2/D-3/S-1/S-2/S-3 (lingkari salah
satu)
Instansi Tempat Kerja :
Alamat Instansi Tempat Kerja :
Provinsi/Kabupaten : Aceh/Aceh Timur
Kecamatan :
Tugas Sebagai :
Tanggal Mulai Tugas :
Status PNS/Golongan : Non
PNS/CPNS/PNS/.........................................................
Tingkat Sekolah :
Status Lembaga : Negeri/Swasta
Mata Pelajaran yang Diasuh :
PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan:
1. Bersedia menjadi Anggota
PGRI.
2. Bersedia mentaati AD/ART PGRI
dan segala ketentuan yang berlaku.
3. Menjunjung tinggi Kode Etik
Guru Indonesia, dan setia menjaga dan membela nama baik organisasi PGRI.
4. Bersedia melaksanakan dan
memenuhi segala kewajiban sebagaimana seharusnya.
5. Apabila saya melanggar
pernyataan di atas, saya bersedia menerima sanksi berupa pencabutan status
sebagai anggota PGRI.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan semua data
yang saya cantumkan dalam formulir online ini adalah benar adanya.
|
Mengetahui :
Kepala Instansi,
________________________
|
|
______________, _________
Pemohon,
________________________
|
Note :
1. Foto warna langsung tempel atau lampirkan file foto
2. Formulir juga bisa langsung diisi online melalui
alamat : http://anggota.pgri.or.id/keanggotaan.php
Tidak ada komentar:
Posting Komentar